Omuz
 
Omuz Sorunları

a.       Anatomi:

b.      Omuz Ağrısı Yapan Nedenler
Omuz ağrısı hastayı doktora getiren ortopedik şikâyetler arasında diz ve bel ağrısından sonra üçüncü sıradadır. Omuz eklemine bağlı ağrılar sıklıkla boyun omuz ön, omuz arka ve kolun orta kısmında hissedilir (şekil 1). Ağrı nedenine göre aktivite sırasında, istirahatta veya gece hissedilebilir. Omuz ağrınızın başlangıcı bir travmayı takiben olabileceği gibi, hiçbir neden olmaksızın veya tekrarlayan travmaları (sporcular, işi sırasında el ve omzunu sık kullananlarda) takiben de başlayabilir. Omuz ağrısına sıklıkla neden olan hastalıklar aşağıda sıralanmıştır;
·         Omuz Sıkışma Sendromu
·         Rotator Manşet Hastalığı
·         Omuz İnstabilitesi
·         Biseps Uzun Başı Sorunları
·         Donuk Omuz
·         Kalsifiye Tendinit
 
c.       Omuz Hastalıklarında Tanı Nasıl Konur?
 
                                                  i.      Muayene
Muayene her hastalıkta olduğu gibi en önemli tanı yöntemimizdir. Şikayetinizin yer, hareketlerle ilişkisi, ağrının yayılımı, herhangi bir deformitenin eşlik edip etmediği, kas zayıflığının olup olmadığı değerlendirilir. Bazı özel muayene testleri kullanılarak doktora baş vurmanıza neden olan şikayetin yeri belirlenmeye çalışılır. Bu muayene yöntemlerinden bazıları şekil ‘de özetlenmiştir.
 
                                                ii.      Direkt Grafi
Omuz şikayeti ile gelen ve muayene sonucu hastanın şikayetlerinin omuz kaynaklı olduğu belirlenen hastalardan dört farklı yönden çekilerek omuz eklem kemik ve eklem yapısını değerlendirmemizi sağlayacak grafiler çektirilir (şekil).
 
                                              iii.      Manyetik Rezonans Görüntüleme
Özellikle yumuşak dokular ve bu dokuların anatomik yerleşimi, patolojisi hakkında bilgi verir.
 
                                               iv.      Artroskopi:
Direkt olarak gördüğümüzden, birçok omuz hastalığında kesin tanı koymamızı sağlar.
 
d.      Omuz Artroskopisi
 
Omuz cerrahisine olan ilgi ve bu cerrahiler sırasında kullanılan teknoloji özellikle son 10 yıl içerisinde hızla artmaktadır. Omuz ameliyatlarının genellikle açık cerrahi yöntemlerle yapılmakta iken omuza ait bilginin artması ve teknolojinin gelişmesi ile günümüzde artroskopi dediğimiz kapalı kameralı sistemler kullanılarak yapılabilmektedir.
 
Artroskopi Nedir?
Artroskopi özel lens düzenekleri içeren optik aletler yardımı ile eklem içinin görüntülenerek bir ekrana aktarılmasıdır (şekil 2). Artroskopi ilk geliştirildiği yıllarda sadece tanı amaçlı kullanılmakta iken, gelişen teknoloji ve el aletleri yardımıyla tedavi amaçlı olarak da kullanılmaya başlanmıştır.
 
Artroskopik cerrahinin açık cerrahiye göre üstünlükleri vardır;
·         Eklem içerisi daha iyi değerlendirilir.
·         Optik sistemler kullanıldığı için 10 kat büyütülerek dokular patoloji açısından değerlendirilir.
·         Küçük kesiler yapıldığı için hasta ameliyat sonrası daha az ağrı duyar, bu nedenle hasta için daha konforludur.
·         Küçük kesiler olduğundan daha kozmetiktir.
·         Hastane yatış süresi daha kısadır
·         Açık cerrahi sırasında göremediğimiz ve tamir yapamadığımız bazı patolojileri de daha kolay tanımamızı ve tedavi etmemizi sağlar
·         Kesi yapılmadığından normal anatomik yapılara açık yapılan olgularda olduğu gibi zarar vermez.
·         Komplikasyon (istenmeyen yan etki) görülme olasılığı artroskopik (kapalı) cerrahide, açık cerrahiye göre oldukça düşüktür.
Kliniğimizde omuz hastalıklarının büyük çoğunluğu yukarda bahsedilen nedenlerden dolayı artroskopik (kapalı) yöntemle düzenli olarak yapılmaktadır. Bu konudaki tecrübemizi yurt içinden ve yurt dışından gelen ortopedi ve travmatoloji uzmanlarıyla da paylaşmaktayız.
 
Omuz Artroskopisi Nasıl Yapılmaktadır?
 
Omuz artroskopisi ameliyathanede ve genel anestezi altında (tam uyutularak) yapılmaktadır. Bizim tercih ettiğimiz yöntemde hasta yan yatırılarak işlemin niteliğine göre omuz eklemine belli pozisyonlar verdirilerek tanı ve tedavi için gerekli olan işlemler işlemine göre 2 veya daha fazla 0.5cm’lik kesilerden gerçekleştirilir. Ameliyat sırasında eklemi genişletmek ve eklem içini yıkamak için steril sıvılar kullanılmaktadır. Bu omuz ekleminde bir miktar şişlik yapsa da ameliyattan sonraki gün bu tamamen kaybolmaktadır. Artroskopik cerrahi sırasında ciddi bir kanama olmadığından hastaya verilmek üzere kan hazırlanmasına gerek yoktur.
 
e.      Omuz Sıkışma Sendromu
 
En sık omuz ağrısı nedenlerinedir. Omuzu çevreleyen rotator manşetin (kas uzantılarının) akromion altında kolun öne ve yana hareketi sırasında sıkışması ve omuz ön kısmından kol ortasına yayılan ağrıya neden olur. Omuz sıkışma sendromu, akromion denilen kemik çıkıntısının eğimli şeklinden dolayı olabileceği gibi omuz başının yukarıya yer değiştirmesine neden olan omuz eklem instabilitesine, rotator manşet yırtığına veya rotator manşet teki ödeme (şişmesi) bağlı da olabilmektedir.
 
Hastaların en önemli şikayeti ağrıdır. Ağrı sıklıkla aktivite sırasında olur. Sıkışma ile birlikte rotator manşette de şişlik ve inflamasyon olduğundan gece istirahat ağrıları da birlikte olabilir.
 
Tedavi;
İlk önce konservatif (cerrahi dışı) tedavi uygulanır. Bu amaçla 3 haftalık ağrı kesici ve inflamasyon azaltıcı ilaçlar ve bunların yan etkisini azaltmak için mide koruyucu ilaçlar verilir. Ağrının azalmasını takiben rotator manşete ait kasların güçlenmesi için egzersizler başlanır. Bu egzersizler şikâyetlerinizin tekrarlamaması için oldukça önemlidir. Güçlenmiş kaslar omuz başının yukarıya yer değiştirmesini ve omuz başının akromion altında tekrar sıkışmasını önler.
 
Cerrahi tedavi;
Üç ayı aşan ağrılarda veya verilen konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavide omuz eklemi görsel olarak değerlendirilir. Omuz kıkışmasına neden olan kemik çıkıntı akromion ön kısmından aletler yardımıyla tıraşlanır. Bu yapılan işleme akromioplasti adı verilir. Ayrıca yer işgal eden yumuşak dokular da bir alet yardımıyla temizlenir. Bu işleme ise subakromial dekompresyon adı verilir. Günümüzde bu işlemlerin standart tedavisi kapalı yani artroskopik yöntemle yapılanıdır (yazarın görüşü).
 
Artroskopiyi takiben hastaya ameliyat sonrası omuz askısı uygulanır ve hemen birinci gün omuz hareketleri başlanır. Yaklaşık birinci haftadan itibaren omuz askısı çıkartılarak serbest bırakılır ve önceden verilen egzersizlerin gösterilen sıra ile hastanın evinde yapması istenir.
Ağrılar ameliyatı takiben giderek azalır. Genellikle 1,5-2 ay sonunda hasta omzunu rahat kullanabilecek aşamaya gelir. Ancak bu süre hastalığın ameliyat öncesi başlama süresine hastanın egzersizlerini uygulamasına da bağlıdır.
 
Akromioplasti ameliyat doğru uygulanır ve iyi rehabilite edilirse ortopedik cerrahini en yüz güldürücü ameliyatlarındandır.
 
f.        Rotator Manşet Hastalığı
 
Rotator manşet hastalığı en sık omuz ağrısı yapan nedenlerden biridir. Rotator manşete dört kasın oluşturduğu kas uzantılarının akut travma, tekrarlayan travmalar sonrası zaman içerisinde veya dejenerasyon (rotator manşette olumsuz yapısal bozukluk) sonucu yırtılması sonucu gelişir. Ağrı ve hareket kısıtlaması yapar. Rotator manşette yer alan yırtık tak kat olabileceği gibi parsiyel dediğimiz tam kat olmayan yırtıklar şeklinde olabilmektedir. Özellikle hastalarda orta ve büyük miktardaki yırtıklarda hastalarda kas gücü kaybında dolayı omuz hareketleri azalır. Özellikle öne ve yana kaldırma hareketinde güçsüzlük hissedilir.
 
Kasta gelişen güçsüzlük nedeniyle omuz başı yukarıya doğru yer değiştirerek akromion denilen kemik çıkıntı altında başın ve rotator manşetin sıkışmasına neden olur ve bu da hareketler sırasında ağrı meydana getirir.
 
Tedavi:
İlk denenen tedavi konservatif (cerrahi dışı) tedavidir. Amaç ağrının geçirtilmesi ve kalan rotator manşet kaslarının güçlendirilmesidir. Ancak unutmamamız gereken şey cerrahi dışı bir tedavinin yırtığı tekrar kemiğe kanatmayacağıdır. Bu nedenle zaman zaman ağrılar azalsa da esas patoloji (yırtık) devam ettiğinden şikayetler tekrarlayacaktır.
 
Cerrahi tedavide yırtık tendon tekrar kemiğe tespit edilir. Uzun yıllar bu yöntem açık cerrahi ile yapılmaktaydı. Ancak son zamanlarda artroskopik yöntemin gelişmesi ile hemen hemen tüm yırtıklar artroskopik (kapalı) olarak dikilebilmektedir.
 
Artroskopik rotator manşet tamiri; Bu amaçla önce eklem içerisi görsel olarak kontrol edilir ardından subakromial bölge denilen omuz başı üst bölgesine girilerek özel aletler ve üzerinde ip olan titanyum veya vücutta eriyebilen (biyobozunur) materyallerden imal edilen çapalar yardımı ile yırtık tendon kemiğe dikilir.
 
Ameliyat sonrası; hasta ameliyathaneden omuz askısı ile çıkarılır, ilk gün istirahatla geçer ve 1. Gün pasif egzersizler başlanır. Hasta 4 hafta omuz askısı kullanılır. Dördüncü haftanın sonunda askı sonlandırılarak aktif hareketlere başlanır. Dikilen tendonun kemiğe kaynaması iki ayı bulmaktadır. Bu nedenle hastaların 3 ay boyunca ağır kaldırmaları önerilmemektedir.
 
g.       Omuz Çıkıkları ve İnstabilitesi:
 
Omuz eklemi hareket sınırı en fazla olan eklemimiz olduğundan, insan vücudunun en sık çıkan eklemlerindendir. Özellikle sporcularda sıklıkla karşımıza çıkar. İlk omuz çıkığı genellikle kendiliğinden yerine gelmez, tıbbi müdahale gerektirir. Bazen omuzun yerine getirilmesi için çıkık ağrısının neden olduğu kas kasılmasını yenmek için hasta uyutularak yerine yerleştirilir. Omuzun yerleştirilmesinin (redükte edilmesinin) ardından omuz askısı uygulanır. Bu askı yaklaşık 1 hafta boyunca uygulanır ve ağrının azalmasını takiben çıkartılarak omuz egzersizlerine başlanır.
 
Omuz Çıkığının Tekrarlaması:
 
Omuz ilk çıkığı sırasında omuz ekleminin çıkmasına engel olan yapılar (labrum, bağlar, biseps uzun başı, kapsül) çıkma sırasında yırtılır veya kemik bileşkesinden ayrılır. Labrum denilen yapının kemikten ayrılmasını Bankart lezyonu olarak tanımlamaktayız. Bu ayrılma tam ise genellikle kendiliğinden normal anatomik bölgeye yerleşerek iyileşmez.
 
Bu nedenle özellikle 20 yaş altı ilk omuz çıkıkları sonrasında tekrarlayan omuz çıkıkları görülür. Sık çıkan omuzlarda hasta çıkan omzunu yerine yerleştirmek için tıbbi yardım gerektirmeden kendisi yerleştirir. Bunun nedeni ilk çıkıkta gevşeyen yapıların sonraki çıkıklarla birlikte iyice gevşemesidir. Tekrarlayan çıkıklar hastanın günlük yaşamını, spor yaşamını olumsuz etkiler, ayrıca her çıkık kıkırdak yapıya zarar verdiğinden ileride eklem artrozu (kireçlenme) riskini de artırmaktadır. 
 
Biz bu nedenle özellikle gençlerde ilk çıkık sonrası veya ilk çıkıkta başvurmamış, tekrarlayan çıkığı olan her yaş grubundaki hastalar için yırtılan dokuların ayrıldıkları kemik dokuya geri dikilmelerini önermekteyiz.
 
Cerrahi Tedavi; günümüzde artroskopik yöntemle kapalı olarak, omuz çıkığı sonrası gelişen omuz eklemi stabilitesini sağlayan yapıların kemikten ayılması veya yırtıkları tamir edilebilmektedir. Yırtıkların tekrar kemiğe tutturulmaları için eklem kenarına yerleştirilen ve kendiliğinden eriyebilen (biyobozunur) materyallerden yapılan ucunda ip olan çapalar kullanılır.
 
Artroskopik yöntemin açık yönteme göre daha avantajlı olmasının kesi yapılmaması ve hasta konforu olarak görülse de diğer belki de daha önemli nedenleri vardır. Bu nedenlerden en önemlisi, artroskopik yöntemde eklem içi daha iyi değerlendirilerek açık cerrahi sırasında görülmeyen lezyonlar görülerek daha kolay tamir edilebilirler.
 
Ayrıca açık cerrahide olduğu gibi cerrahi sırasında sadece omuzun sadece ön veya arka kısmına müdahale edilmeyip, artroskopi sırasında omuzun ön, arka ve üst kısımlarına da aynı anda müdahale edilebilir, bu da artroskopi için önemli bir üstünlük sağlar.
 
Ameliyat sonrası;
Hastalar ameliyathaneden omuz askısı ile çıkarlar. Ameliyattan sonraki birinci gün fizyoterapist eşliğinde pasif hareketler başlanır. Omuz askısı 7. Haftaya kadar kullanılır ve sonrasında omuz serbest bırakılır. Hastaların 4 ay sportif faaliyetlerden uzak kalması istenir.
 
h.      Biseps (pazı) Kası Sorunları
 
Bisep uzun başı tendonu eklem içinden geçen ender tendonlardandır. Omuzun stabilitesinde oldukça önemli bir görevi vardır. Bu tendon patolojileri omuz ağrısının sık nedenlerindendir. Özellikle baş üstü spor yapanlarda (voleybol, hentbol, basketbol, cirit gibi) sıklıkla karşımıza çıkar. Olası tendon dejenerasyon zemininde (dokular da gelişen yapıyı olumsuz etkileyen yapısal sorunlar) de tendon yırtıklarını veya tendonun kemik bileşkesinden ayrılmasına (SLAP lezyonu) sıklıkla rastlamaktayız.
 
Bu sorun tek başına olabileceği gibi diğer omuz patolojilerine (omuz çıkığı instabilitesi, rotator manşet hastalığı, omuz sıkışma sendromu) de eşlik edebilmektedir. Hastalar atarken, kavanoz kapağı açarken ve dirsek hareketleri sırasında omuzun ön tarafında ağrı hissederler.
 
Tedavisi;
Konservatif tedavi (cerrahi dışı); hastanın ağrıya neden olan hareketlerden kaçınması, ağrı için analjezik antiinflamatuar ilaçlar kullanması istenir. Yırtık varlığında hastanın bu şikayetleri konservatif tedavi sonrasında başarılı olsa bile zaman içerisinde tekrarlaya bilmektedir.
 
Cerrahi tedavi; Konservatif tedavinin yararsız olduğu durumda veya şikayetlerin tekrar ettiği hastalarda tercih edilen tedavi yöntemi cerrahi tedavidir. Biseps uzun başı sorunlarında günümüzde tercih edilen tedavi yöntemi kapalı, artroskopik tedavidir. Omuz artroskopisi sırasında biseps uzun başı tendonu değerlendirilerek, hastanın fiziki durumu ve beklentileri göz önüne alınarak en uygun tedavi yöntemi seçilir.
 
Yapılacak girişimler arasında biseps tendonunun kesilmesi (biseps tenotomisi), omuz başına taşınması (biseps tenodezi) veya kemik bileşkesine tekrar dikilmesidir (SLAP tamiri).
 
Tamir sonrası hasta 4 hafta omuz askısına alınır, ertesi gün pasif hareketler başlanır. Aktif hareketler için 6. haftaya kadar beklenir. Spora dönüş 4. ayda gerçekleştirilir.
 
i.        Donuk Omuz:
Omuzun en ağrılı ve hareketi en çok kısıtlayan hastalığıdır. Yavaş gelişen ve omuzda pasif hareketleri kısıtlayan genellikle kendi kendini sınırlayan hastalıktır.Tam sebebi bilinmese bile altta yatan bazı durumlar oluşumuna zemin hazırlayabilirler. Bu durumlar;
·        Kadın olması
·        40 yaş üstünde olma
·        Travma
·        Diabet
·        Uzun süreli immobilizasyon
·        Tiroid hastalığı
·        Serebrovasküler hastalıklar (ör. İnme)
·        Kalp Enfarktüsü
·        Romatizmal Hastalıklar
 
Donuk omuz ilk ağrı ile başlar ve ardından omuz hareketleri kısıtlanır. Gece uyutmayan ağrılar tipiktir. Özellikle omuzun dışa rotasyonu (dışa doğru çevirme) ilk kısıtlanan hareketlerdendir. Hastalık dört evre şeklindedir. İlk evrede ağrı vardır bu evre 3 ay sürer, ikinci evrede ise ağrı ile birlikte hareket kısıtlanması görülür, bu evre 3-9 aylar arasındadır.
 
Üçüncü evre genellikle 9. Aydan sonra başlar, bu dönemde hareket kısıtlıdır ancak ağrı azalmıştır. Son evre ise iyileşme evresidir ağrı geçmiştir ve hareket geri dönmeye başlamıştır.
 
Donuk omuz kendi kendini sınırlayan bir hastalık olsa da bir miktar hareket sorunu kalabilir ve doğal süreci 1-2 yıl kadar sürebilir.
 
Tedavi;
Donuk omuz uzun yıllardır bilinen bir omuz hastalığı olmasına rağmen, tedavisi ve tedavinin zamanlaması tartışmalıdır. Her donuk omuzun her hastada aynı seyri göstermeyeceği bilinmeli ve hasta ile girişim öncesi sonuçları hakkında konuşulmalıdır.
 
Konservatif tedavi;
Ağrı kesici ve inflamasyon azaltıcı ilaçlar, istirahat ve fizik tedavisi. Erken evrede eklem içi enjeksiyonlar da denenebilir. Amaç; ağrının, inflamasyonun azaltılması ve kapsüler daralmanın önlenmesidir.
 
Cerrahi Tedavi:
Hareket kısıtlığı devam eden hastalarda hareketlerin geri dönme sürecini azaltmak için 3 ve 4. Evrelerdeki hastalara, yani ağrısı azalan hastalara cerrahi girişim uygulanabilmektedir. Donuk omuzda uygulanan cerrahi işlemler;
·         Kapalı manipülasyon, genel anestezi altında omuz hareketleri zorlanarak açılır ve yapışan dokular yırtılarak, hareket genişliği geri kazanılır.
·         Artroskopik (kapalı cerrahi) yöntemle gergin olan eklem kapsülü gevşetilir.
 
Ameliyat sonrası askıya omuz askısı takılı ve hemen 1. Gün askı çıkartılarak eklem hareketleri başlanır. Ameliyat sonrası rehabilitasyon omuzda sertliğin gelişmemesi için oldukça önemlidir.
 
j.        Kalsifiye Tendinit:
 
Kalsiyum kristallerinin rotator manşet tendonlarının içerisinde birikmesi sonucu ortaya çıkan oldukça ağrılı bir omuz hastalığıdır. Omuzda kalsifiye tendinit genellikle kendi kendini sınırlayan bir hastalık şeklindedir. Genellikle 30-50 yaş arasındaki kişileri etkiler. Sıklıkla kadınlarda görülür ve %25 iki taraflıdır (sağ ve sol).
 
Kalsifiye tendinit genellikle kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Üç evresi vardır.
 
İlk evre; kalsiyum kristallerinin tendon içerisine çöktüğü evredir. Ağrısızdır.
 
İkinci evre; ağrılı dönemdir. Çöken kalsiyumun vücut tarafından eritildiği (rezorpsiyon) süreçtir. İnflamasyon olduğundan ağrı gelişir. Omuz hareketleri korunsa da özellikle gece uyutmayan istirahat ağrıları vardır.
 
Üçüncü evre; iyileşme dönemidir. Çöken kalsiyum eritilmiş, tendon normal hale gelmiştir. Bu evrede bazen kalsiyum çökeltileri tendon içinde kalarak çekilen grafilerde yumuşak doku içinde kireçlenme olarak izlenir. Bu sıklıkla sorun yaratmasa da bazen omuz sıkışması yaratarak çıkartma ihtiyacına neden olabilir.
 
Tedavi;
Konservatif tedavi (ameliyat dışı); ağrılı dönemde (ikinci evre) ağrı kesiciler ve fizik tedavi yöntemleri kullanılarak semptomlar azaltılmaya çalışılır. Kendi kendini sınırlayan bir hastalık olduğundan bir süre sonra şikayetler geçer ve kalsifiye bölge radyolojik olarak da kaybolur.
 
Cerrahi Tedavi; Genellikle cerrahi tedavi gerektirmez. Ağrıların uzun süre devam etmesi durumunda veya oluşan kireçlenmenin kaybolmaması ve omuz sıkışma sendromuna neden olacak büyüklükte olması durumlarında oluşan kalsifiye bölge artroskopi (kapalı cerrahi) yöntemiyle temizlenebilir. Ancak en iyi şartlarda temizlense bile hastalardaki ağrı süresi azalmakla birlikte bir süre devam edebilir.
 
k.       Omuz Protezleri
 
Omuzda üç tip protez uygulaması vardır. Seçilecek protezler hastanın tanısına göre değişmektedir.
 
Omuz da uygulanan protez tipleri;
·         Hemiartroplasti; eklemin tek tarafını değiştiren yarı protezlerdir. Genellikle omuz başının onarılamaz kırıklarından sonra tercih edilir. Kırık sonrası uygulanan protezlerde genellikle tutturulan kırık parçaları kaynayana kadar aktif olarak omuz hareketi yapmanıza izin verilmez ancak pasif omuz hareketlerine hemen başlanır.
 
·         Total Omuz Protezi; Omuzun hem başını hem de yuvasını değiştiren protezlerdir. Genellikle omuz eklemi bozulması veya kıkırdak kayıplarında (kireçlenme) tercih edilen protezlerdir. Diğer eklemlere göre omuz protezleri daha geç yıprandığından genç (30-40 yaş sonrası) hastalara da güvenle uygulanabilmektedir. Omuz protez uygulaması sonrası aktif omuz eklemi kaldırma hareketlerine izin verilir.
 
·         Ters Protezler; bu protezler omuz kaslarından rotator manşeti oluşturan kasların fonksiyon görmemesi (yırtık) sonucu oluşan kireçlenmelerde kullanılmaktadır. Bu protezde baş yerine yuva, yuva yerine baş kullanılarak kalan omuz kaslarına (deltoid) mekanik olarak avantaj sağlayarak omuz eklemine hareket kazandırır. Omuz hareketlerine aktif ve pasif olarak ameliyattan sonra hemen başlanır.

 


 
  Bu yazıdan çıktı ver